Las lentes ICL, acrónimo inglés de Implantable Collamer Lens, es una de las mejores opciones para tratar los defectos de graduación de pacientes que quieren dejar se usar gafas o lentillas de contacto. Esta lente se inserta a través de una pequeña incisión en el espacio que se encuentra entre el iris y el cristalino, de ahí que se le conozca cómo lente epicristaliniana o fáquica. Una de las grandes ventajas de la localización de la lente es que no es visible ni para el paciente ni para los demás.
Aspecto de una lente ICL
¿Por qué escoger una lente ICL sobre gafas o lentillas?
La cirugía refractiva se consideró mucho tiempo como una cirugía estética pero en realidad no es así. Se trata de una cirugía funcional que permite tener la mejor agudeza visual sin la necesidad de utilizar elementos externos como gafas o lentillas. La decisión de operarse es absolutamente subjetiva y hay gente que le gusta llevar gafas pero para aquellos que dudan, las ICL son el mejor sustituto por las siguientes razones:
La excelente calidad y cantidad visual: se ha descrito que con las lentes ICL la visión es mucho mejor que con gafas e igual o mejor que con lentillas.
La comodidad: Imaginen todas las situaciones en las que puede cambiar su vida. El primer gesto de la mañana dejará de ser el de buscar las gafas. Dejarán de tener que quitarse las lentillas aunque estén muy cansados. Podrán hacer deporte sin problemas. Y, en esta época de coronavirus donde el uso de la mascarilla se ha extendido, no tendrán las gafas empañadas.
La durabilidad: estas lentes llevan implantándose desde hace más de 20 años y la gran mayoría de pacientes las siguen teniendo dentro del ojo y siguen funcionando como desde el primer día.
La biocompatibilidad: el material de las lentes ICL ha demostrado ser totalmente biocompatible lo que permite que no sea nada agresivo para las estructuras internas del ojo una vez implantada.
La reducción de complicaciones infecciosas: aunque el uso de lentillas de contacto es muy seguro hoy en día, existe un porcentaje no desdeñable de pacientes que sufren de infecciones corneales por su uso que pueden llegar a ser muy graves.
¿Por qué escoger la lente ICL sobre la técnica LASIK?
Actualmente existen dos posibilidades terapéuticas para eliminar el uso de gafas o lentillas: la cirugía refractiva corneal y las lentes ICL.
La cirugía refractiva corneal incluye fundamentalmente tres procedimientos que son la PRK, el LASIK y la cirugía SMILE. Estos tres procedimientos también proporcionan muy buenos resultados pero respecto a la lente ICL tienen una serie de inconvenientes especialmente en miopías altas. En primer lugar la cirugía refractiva con láser se realiza en la córnea y para ello estos procedimientos eliminan tejido de la córnea remodelándola y disminuyendo su espesor. El tejido corneal eliminado no se puede volver a recuperar con lo que las cirugías corneales con láser son irreversibles. Esa es la gran diferencia con la ICL donde, si el paciente no está satisfecho, se le puede extraer y el ojo vuelve a su situación preoperatoria.
La lente ICL se encuentra colocada por detrás del iris y por delante del cristalino
Otra de las diferencias entre una y otra es que el LASIK produce una corte en la córnea que decapita las terminaciones nerviosas que no se recuperan hasta los 6 meses después de la intervención. Este hecho puede producir un aumento de la sequedad ocular.
El rango dióptrico de actuación de una y otra técnica son totalmente diferentes. En general no se recomienda hacer un LASIK por encima de las 4 dioptrías de hipermetropía o de las 6,5 dioptrías de miopía porque la calidad visual puede verse comprometida. En cambio la lente ICL puede abarcar unas graduaciones que van desde las 10 dioptrías de hipermetropía hasta las 18 dioptrías de miopía.
Por último, la cirugía en la córnea con láser no se puede realizar si existe alguna sospecha de patología subyacente en la misma. Todos aquellos casos que tengan una córnea muy delgada, asimétrica o con curvaturas extremas no serían buenos candidatos para la cirugía LASIK y si para lentes ICL.
¿Realmente son los resultados y beneficios superiores a los posibles riesgos?
Como dijimos anteriormente, los resultados visuales de las lentes ICL son muy buenos en cuanto a cantidad visual pero también en cuanto a calidad. Tanto es así que en las estadísticas actuales hasta un 99,4% de los pacientes se volverían a operar con esta técnica observando el resultado final.
Es cierto que existen riesgos, como en cualquier procedimiento quirúrgico del cuerpo humano. Lo importante en estos es valorar en una balanza si esos riesgos pesan más que los beneficios. La respuesta a esa duda es un rotundo no. Aunque se han descrito complicaciones, los porcentajes son extremadamente bajos. Una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía con ICL es la aparición de catarata que se considera inferior al 1,5% al cabo de unos años de la intervención. Dentro de la mala noticia de que aparezca una catarata tras el implante de una ICL, el lado positivo es que tiene solución. Siempre se podrá retirar la lente ICL, eliminar la catarata y colocar una nueva lente que podrá mantener unos niveles de visión excelentes.
La otra complicación que se podría considerar como muy grave es la endoftalmitis, es decir una infección dentro del ojo. Se ha descrito un riesgo inferior a 0,01% lo que convierte este riesgo en prácticamente residual.
Los resultados y beneficios de las lentes ICL superan claramente a los posibles riesgos, lo que la convierten claramente en una excelente alternativa para el tratamiento de los defectos de graduación.
La cirugía es el tratamiento inevitable de la mayor parte de los estrabismos.
Las razones más importantes para llegar a esta decisión no son solamente de índole estética sino también funcional, es decir de recuperación de la visión binocular, si bien éste objetivo es el más difícil de conseguir. En los casos en los cuales la desviación no lleva aparejada una situación inestética (es decir, en aquellos casos en que la desviación es pequeña) es mejor no operar.
¿Cuál es la tasa de éxito de una cirugía de estrabismo?
Lamentablemente la cirugía del estrabismo solo es exitosa, desde el punto de vista estético, en un 70-80% de los casos. Probablemente no exista en cualquier otra cirugía del cuerpo humano una incidencia tan elevada de “fracasos”. Ante esta situación uno puede preguntarse, ¿mi estrabólogo no ha sabido dosificar bien la cirugía?, ¿ha ejecutado mal la intervención?, ¿se ha equivocado de musculo?. Si bien todas esas respuestas pueden ser ciertas, la realidad es bien distinta. La mayoría de oftalmólogos que nos dedicamos a la Estrabologia hemos realizado miles de intervenciones a lo largo de nuestra carrera profesional y las cifras de “fracasos” se mantienen. Entendemos por “fracasos” el no haber conseguido una rectitud lo suficientemente buena para que estéticamente no se aprecie la desviación.
A continuación podríamos preguntarnos, ¿Cuál es la razón de que los resultados sean tan pobres?. En el estrabismo, y como consecuencia de la desviación de los ojos, se producen una serie de cambios a nivel cerebral. Se alteran tanto en las conexiones neuronales como en la percepción y localización de los objetos, situaciones de supresión del ojo desviado, etc. Éstas acaban siendo aceptadas cerebralmente como buenas. De tal manera que cuando operamos un estrabismo, la orden que el cerebro envía a los músculos es contraria a la deseada por nosotros intentando llevar a los ojos a la posición que tenían antes de la cirugía. Por lo tanto, podríamos decir de forma coloquial, que se establece una lucha de intereses entre lo que el cirujano desea y lo que el cerebro del estrábico quiere. Esta batalla es afortunadamente ganada por el estrabólogo en el 70% de las ocasiones.
Fotos preoperatorias (arriba) y postoperatorias de un caso con hiperacción del músculo oblícuo inferior. Las flechas azules indican hacía donde dirige el niño la mirada.
¿En qué consiste una cirugía de estrabismo?
Aunque existen indicaciones para operar con anestesia local, en los niños se comprenderá fácilmente que la técnica anestésica de elección es la general que hoy en día esta tan bien reglada por los anestesistas que permite al paciente irse a casa a las horas de la intervención.
En líneas generales la cirugía del estrabismo tiene como finalidad conseguir el paralelismo de los ojos y para ello es necesario o bien debilitar los músculos hiperactivos o reforzar los músculos hipoactivos.
Existe el concepto de que si el paciente desvía, por ejemplo el ojo derecho, la cirugía recaiga exclusivamente sobre dicho ojo. Sin embargo, en dependencia de muchos factores no siempre es así y por ejemplo en los casos en que la desviación es importante o se asocia un estrabismo vertical debemos operar ambos ojos.
Visualización intraoperatoria del músculo recto lateral
¿Cómo es el postoperatorio de una cirugía de estrabismo?
El postoperatorio suele ser bastante soportable y en general el niño puede acudir al colegio a las 48 horas si bien el enrojecimiento de los ojos puede durar hasta unos dos meses. La única prohibición estricta es la de bucear en mar o piscina hasta tres semanas después de la cirugía. Durante unos 15 días será necesaria la aplicación de un colirio antiinflamatorio y antibiótico.
Aunque en el postoperatorio inmediato ya podemos ver si la cirugía ha resultado eficaz no es hasta al cabo de seis meses que el resultado se puede considerar definitivo.
Aunque no es mi propósito en este escrito intentar saber más que los ópticos sobre el tema, sí creo necesario apuntar mi parecer, basado en la experiencia de más de 35 años, sobre las características que tienen que tener las gafas para los niños en el mundo infantil.
Hay que empezar diciendo que la gama de modelos de monturas de gafas para los niños es muy escasa y a mi juicio muy poco atractivas.
Siempre he pensado que en las ópticas tendrían que tener clasificadas las monturas en relación al tamaño y forma de la nariz del cliente pues no es lo mismo una nariz de un niño, apenas desarrollada, que la de un adulto con una nariz prominente, ni tampoco la nariz de un asiático que la de un individuo de raza negra o una nariz intervenida con fines estéticos.
1. 2. 3.
Ejemplo de montura mal adaptada.
Arriba a la izquierda (imagen 1) de frente en la que se observa la montura deslizada hacia la nariz quedando los cristales completamente descentrados en altura. Las imágenes central y derecha (imagen 2 y3) sirven para explicar cómo debería estar situado el puente para una correcta utilización de la montura. Nótese en la fotografía de la derecha (imagen 3) que la montura no se cae a pesar de no pasar la varilla por detrás de la oreja.
Es lamentable ver tanto adultos como niños con unas gafas bonitas pero que se les resbalan continuamente hacia abajo con lo cual se crean dos problemas. Uno funcional puesto que los cristales están centrados para una zona determinada y fuera de ésta la visión no es buena (tanto peor cuanto mayor la graduación) y otro estético que se entiende por sí mismo…
Tres ejemplos de monturas inadecuadas para niños
Por ello, creemos que el profesional de la óptica debería aconsejar la montura poniendo al cliente de perfil y, según vea el relieve de la nariz, indicarle cuál es la más adecuada para su caso. Esta situación es especialmente importante en el caso de la elección de gafas para los niños.
Es cierto que, dada la escasa oferta de monturas para niños en relación a la existente para los adultos, cuesta mucho trabajo convencer a los padres de que hay que priorizar una gafa bien asentada en su sitio que una gafa bonita pero que se resbala continuamente.
Por ello, en la Clínica Oftalmológica García de Oteyza hacemos hincapié a los padres de todos nuestros pacientes pediátricos de la importancia de escoger una montura adecuada para su hijo y para su mejor comprensión disponemos de monturas específicas y fotografías de pacientes con monturas mal adaptadas para que comprendan la situación y puedan valorar las monturas que les ofrecen en las ópticas.
La característica más importante que tiene que tener una montura infantil es que el puente debe ser bajo y, cuanto más pequeño es el niño, más bajo. Este tipo de monturas son difíciles de encontrar en España en relación a la oferta de otros países como Italia o Francia y cuando se encuentran solo están pensadas hasta los 10-12 años, siendo a partir de esta edad bastante similares a las de los adultos en cuanto al puente que es más bien alto.
Además, la montura tiene que ser de pasta. Existen en la actualidad materiales muy ligeros, estéticos y resistentes como el titanio que duran mucho pero a costa de deformarse con facilidad y al final el niño lleva las gafas torcidas sin cumplir su función.
Tres casos con montura de puente bajo bien adaptados a la facies infantil
Es muy frecuente ver a niños con gafas que llevan una goma elástica por detrás para ajustarlas a la cabeza y no se caigan. También es frecuente oír comentarios de padres que dicen que tienen que acudir a su óptico cada dos por tres a que “ajusten” la montura de sus hijos porque se resbalan. El óptico se limita a incurvar las patillas cada vez más, produciendo a la larga molestias en la parte posterior de las orejas. Estas dos circunstancias certifican la incompetencia de la montura que se debería cambiar de inmediato.
Dr. Juan García de Oteyza
Oftalmólogo
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