por Clínica García de Oteyza | Jun 21, 2020 | Posts
¿Qué es la visión binocular?
La visión binocular es la propiedad que tiene nuestro sistema visual de unificar las imágenes recibidas por cada ojo en una sola. Esta característica que parece obvia y sencilla es el resultado del funcionamiento de un complejo sistema de vías, conexiones e interconexiones neuronales que van desde el ojo hasta el cerebro concretamente a las áreas del córtex occipital.
Para poder entenderlo mejor recurriremos a un ejemplo sencillo. Imaginemos que en lugar de ojos tenemos dos cámaras de video. La cámara del lado derecho no recibe exactamente la misma imagen que la del ojo izquierdo al estar separadas entre ellas (distancia entre los dos ojos). Si proyectáramos simultáneamente las imágenes recibidas el resultado sería una imagen confusa, borrosa y parcialmente superpuesta.
Esta situación no sucede en el hombre gracias a un mecanismo denominado fusión que unifica en una sola las imágenes recibidas por cada ojo por separado. Esta extraordinaria propiedad solo existe en el hombre y algunas especies superiores de la escala animal como los simios. Comparten con nosotros ciertas características anatómicas imprescindibles como son la posición frontal de los ojos, campo visual binocular, sinergia oculomotora y cruce de las vías visuales.
Precisamente gracias a la fusión y a esta ligera diferencia entre las imágenes recibidas por cada ojo vemos las cosas en relieve. La estereopsis constituye el grado más elevado de refinamiento de la visión binocular.
¿Se nace con visión binocular?
Al nacer disponemos de las bases anatómicas y funcionales suficientes para que la visión binocular se desarrolle. Pero la binocularidad no es innata y se va madurando y “aprendiendo” desde el nacimiento hasta la edad de siete años. Si por cualquier circunstancia este aprendizaje se interrumpe la visión binocular no se desarrolla o lo hace de forma anormal.
Existen causas anatómicas (catarata congénita, subluxaciones de cristalino lesión macular, colobomas de nervio óptico, etc.) y funcionales (estrabismo y anisotropía (diferencia de graduación importante entre ambos ojos) que pueden interrumpir el desarrollo de la visión binocular.
Imagen de un coloboma asociado a una subluxación de cristalino que podría producir un problema de visión binocular
¿Qué ocurre si hay una alteración en la visión binocular?
En el adulto, cuando la visión binocular está definitivamente establecida, la respuesta ante una desviación (por una parálisis de un musculo ocular o por una fractura orbitaria por ejemplo) es siempre la visión doble. Esta diplopía insoportable e incapacitante solo se puede revertir si se soluciona la causa que la ha originado.
En el niño la respuesta a una desviación de los ojos (estrabismo) va a ser muy diferente a la del adulto. Precisamente porque la visión binocular no está establecida, el ojo desviado se suprime y así se evita la diplopía. La consecuencia de la falta de utilización del ojo desviado es la ambliopía u ojo vago. Cuanto más tiempo pase entre la detección y el inicio del tratamiento, mayor será la ambliopía. Por lo tanto, una de las consecuencias más importantes que tiene un estrabismo no es la estética sino la funcional, es decir, la perdida de la visión binocular. La posibilidad de restablecer la visión binocular en un estrabismo está en función de la edad de aparición del mismo.
Si necesita completar información o asesoramiento acerca de este tema, solicite una visita en la Clínica Oftalmológica García de Oteyza. Puedes contactarnos en el teléfono 93 418 67 89 o en info@garciadeoteyza.es. También puede reservar una cita directamente desde nuestro apartado web de contacto.
por Clínica García de Oteyza | Feb 22, 2019 | Cirugía Estabismo, Estrabismo, Estrabismo Infantil, Posts, Sin categorizar, Torticolis ocular, Tratamientos Estrabismo
El
tortícolis es una posición viciosa de la cabeza cuyo origen puede ser congénito, por alteración de los músculos del cuello, u ocular. Suele generar dolor y limitación del movimiento. Entre las causas oculares de esta patología se encuentra el
tortícolis por estrabismo.
El torticolis un posible signo de estrabismo u otros problemas oftalmológicos en niños
El torticolis de origen ocular se puede presentar en las siguientes circunstancias:
- Estrabismo. En el estrabismo infantil y especialmente en el congénito la presencia de un torticolis debe hacer sospechar en un origen torsional o restrictivo del mismo.
- Nistagmus. El nistagmus es un movimiento de vaivén de los ojos que cursa en general con mala visión. En algunos casos el “temblor” de los ojos disminuye y se atenúa en cierta posición y por eso la cabeza se gira en sentido contrario.
- Ptosis palpebral. En las ptosis palpebrales bilaterales (cuando los párpados están caídos más allá de la pupila) el paciente eleva el mentón para poder ver.
- Parálisis oculomotoras. Tanto en los niños como en los adultos la posición de torticolis se adopta para suprimir la diplopía que el desequilibrio pueda generar.
Paciente que tiene los ojos alineados en su tortícolis habitual con la cabeza inclinada hacia su hombro derecho (imagen de la izquierda). Al llevar la cabeza sobre el hombre izquierdo aparece una importante desviación ocular debido a la parálisis del músculo oblicuo superior del ojo izquierdo (imagen derecha).
Torticolis y estrabismo en niños
Cuando este problema se presenta en niños, suele estar causado, en la mayoría de los casos, por estrabismo, por lo que recibe el nombre de tortícolis ocular. El paciente adopta una posición compensadora con su cabeza para evitar la visión doble. Esto acaba generando contracturas en la región del cuello.El tortícolis ocular debe ser diagnosticado y tratado lo antes posible, preferiblemente antes de los tres años, para evitar que el problema se cronifique y se produzcan contracturas a nivel de los músculos del cuello irreversibles. Por este motivo, es importante comprobar si el niño ladea la cabeza siempre hacia un mismo lado. En esos casos, se debe acudir a un oftalmólogo para que examine su salud visual y pueda descartar un presunto estrabismo.
Tipos de tortícolis vinculadas al estrabismo
- Tortícolis vertical. Sucede cuando el ojo está desviado hacia arriba o hacia abajo y el niño necesita elevar o bajar la barbilla para mirar a lo lejos.
- Tortícolis horizontal. Se produce cuando hay estrabismo horizontal con el ojo desviado hacia derecha o izquierda. Esto hace que el niño tienda a girar la cabeza hacia uno de los lados.
- Tortícolis oblicuo. Se presenta cuando existe una lesión de un músculo que tiene más de una función. En estos casos los niños suelen inclinar la cabeza sobre uno de los hombros.
En ocasiones el estrabismo no es tan evidente como para que los padres lo detecten a simple vista y puede ocurrir que el niño reciba tratamiento fisioterapéutico, o incluso quirúrgico, para tratar la mala posición del cuello, cuando el verdadero problema se encuentra en los ojos.
Por ello, siempre es recomendable realizar revisiones oftalmológicas periódicas a los niños. Así se podrán detectar a tiempo los problemas oculares, ya que por ellos mismos no se darán cuenta de si tienen una mala visión. De esta manera, beneficiaríamos su desarrollo, pudiendo prevenir patologías físicas y psicológicas.
por Clínica García de Oteyza | Oct 16, 2018 | Cirugía Estabismo, Estrabismo, Posts, Sin categorizar, Tratamientos Estrabismo
El estrabismo en niños y adultos es la pérdida del paralelismo de los ojos. Los ojos de estos pacientes no se encuentran rectos y «miran» en direcciones diferentes. Siendo uno el ojo dominante y el otro el dominado. Esto provoca que al cerebro lleguen dos imágenes distintas.
En función de la edad de aparición del estrabismo pueden ocurrir dos situaciones. Si el estrabismo se presenta en edades tempranas, generalmente el cerebro descarta la imagen menos nítida. Con esto, se produce lo que se conoce como supresión. Por el contrario, si el estrabismo se presenta en adultos, las dos imágenes son percibidas por el cerebro y producirá el efecto conocido como diplopia (visión doble).
En muchos casos el estrabismo es congénito y se aprecia ya en niños menores de 6 meses. No obstante, también puede presentarse en otras etapas de la infancia e incluso en la edad adulta. El estrabismo puede manifestarse de forma intermitente en momentos de agotamiento o puede ser constante.
¿Por qué se produce y cuáles son las causas del estrabismo en niños y adultos?
Existen muchas causas de estrabismo y las podremos dividir en función de la edad de presentación. En los más pequeños las causas pueden ser
hereditarias, problemas oftalmológicos como las cataratas congénitas, defectos refractivos como la
hipermetropía o la míopía.
A diferencia de los niños, en los casos de estrabismo en personas adultas también existen enfermedades de tipo general que están relacionadas. Estas son las más comunes:
- Enfermedades de tiroides
- Diabetes mellitus
- Tumores que afectan al sistema nervioso central
- Miastenia Gravis que daña el sistema neuromuscular
- Traumatismos craneoencefálicos
- Infartos cerebrales u otros accidentes cerebrovasculares
- Esclerosis múltiple
- Estrabismos asociados a la edad (ETAE)
¿Qué síntomas puede presentar el estrabismo en niños y adultos?
Existen síntomas distintos en los casos de estrabismo en niños y adultos. En los niños, el más obvio y llamativo es la
desviación del ojo, que es fácilmente detectable si resulta muy evidente. En estos casos los padres pueden acudir rápidamente a un
oftalmólogo infantil especializado en estrabismo. De este modo pueden comenzar el tratamiento cuanto antes. Pero a veces, la desviación es tan pequeña que puede pasar desapercibida y solamente se detecta tras una
examen oftalmológico.
Por lo general, los niños estrábicos presentan también un
problema de ambliopía. Éste se conoce comúnmente como “ojo vago”. Se produce por esa dominancia de un ojo sobre otro y debe ser tratada antes de los 7-8 años.
En el caso de los adultos, los síntomas más comunes que suelen describir son los siguientes:
- Diplopía o visión doble
- Percepción de imágenes superpuestas (confusión)
- Fatiga visual
- Dificultad para leer o enfocar objetos cercanos
- Sensación de pesadez
- Torticolis que se produce al mover la cabeza de forma inconsciente y colocarla en posiciones que alivien los síntomas
A veces, el estrabismo puede tener repercusiones más allá de los problemas oculares. La desviación de uno de los ojos dificulta el contacto visual con otras personas. Lo cual puede llegar a afectar a las relaciones sociales.
Entre los distintos tipos de estrabismo en niños y adultos pueden presentarse las siguientes variaciones sintomatológicas:
- Esotropía, endotropía o estrabismo convergente (el ojo se desvía hacia dentro)
- Exotropía o estrabismo divergente (la desviación se produce hacia afuera)
- Hipertropía (hacia arriba)
- Hipotropía (hacia abajo)
Cómo se realiza el diagnóstico del estrabismo en niños y adultos
El estrabismo que aparece en la juventud o en la edad adulta
debe estudiarse minuciosamente para establecer las causas. Puede deberse a un estrabismo arrastrado desde la
infancia que se ha ido descompensando con el tiempo, a la
parálisis de un nervio o a un traumatismo, entre otros factores. El estudio del paciente debe hacerse de forma relativamente urgente ya que, como se ha mencionado, el estrabismo
puede estar vinculado a patologías generales de diversa gravedad.
Diagnóstico
El oftalmólogo debe realizar varias pruebas para valorar si el paciente sufre estrabismo, de qué tipo y en qué grado para establecer las pautas de tratamiento de cada caso particular.
- En primer lugar se realiza una medición de la agudeza visual y un test de graduación de la vista. Así se puede clasificar el defecto visual del paciente y cuantificar las dioptrías de cada ojo.
- A continuación se hace un examen completo de la motilidad ocular y de la visión binocular. Esta pruebas sirven para corroborar o descartar la presencia de alguna patología que afecte a la buena coordinación en el movimiento sincronizado de ambos ojos.
- Finalmente se estudia el fondo de ojo. Es decir, las zonas situadas en la parte posterior del globo ocular, como el nervio óptico, la retina, la mácula y los vasos sanguíneos.
Tratamientos del estrabismo en niños y adultos
Tratamiento del estrabismo en niños
Antes de nada se debe realizar un estudio completo en el que se utilizarán gotas para dilatar la pupila. El objetivo de este examen es descartar tanto las causas orgánicas del estrabismo como las
causas refractivas para poder definir el tratamiento adecuado.
1.Corrección de la ambliopía
En los niños, lo primordial es
corregir el ojo vago cuanto antes ya que el factor tiempo es muy importante. Los expertos han establecido que la ambliopía debe tratarse antes de los 7 años. Cuanto más se retrase el diagnóstico y el tratamiento, más difícil será la curación y, llegado a un punto, puede ser imposible, pues la capacidad visual de ese ojo se habría perdido de forma irreversible. El ojo desviado hay que
estimularlo y para conseguirlo se recurre a la oclusión del ojo dominante con un
parche adhesivo. De esta manera se le obliga a trabajar y se realiza una rehabilitación visual para que el ojo aprenda a ver. Casi siempre se complementa con el uso de gafas. Si, transcurrido un tiempo, se corrige la ambliopía pero la desviación persiste, se planteará la opción de realizar una operación quirúgica para corregir el defecto.
2.Cirugía para corregir el estrabismo
Lo que se hace en esta operación es intervenir en los músculos oculomotores, que son los responsables de la movilidad del globo ocular. Dependiendo de cada caso particular, se debilitarán o se reforzarán esos músculos para que el ojo pueda alinearse correctamente. Debido a la edad de los pacientes, en niños se realiza empleando anestesia general. La cirugía es ambulatoria por lo que al finalizar la intervención el paciente se podrá marchar a casa donde realizará el reposo necesario para concluir su total recuperación. En la mayoría de las ocasiones se consigue una mejoría notable en tan solo una cirugía. Pero hay que tener en cuenta que, en algunos casos, no se consigue una eliminación total del estrabismo de entrada, o que con el tiempo se pueden volver a desviar. Estas situaciones pueden requerir una segunda intervención.
Tratamiento del estrabismo en adultos
Existen tres alternativas para tratar el estrabismo en personas adultas.
1. Rehabilitación visual.
Consiste en una terapia ocular compuesta de una serie de ejercicios musculares. Es muy eficaz para mejorar los casos de insuficiencia de convergencia, un tipo estrabismo en el que los ojos no consiguen mantenerse alineados a la hora de enfocar objetos cercanos.
2. Uso de gafas.
Las gafas con prismas sirven para corregir pequeñas desviaciones y evitar diplopías. El prisma es una lente en forma de cuña que tiene la propiedad de desviar las imágenes para hacerlas coincidir con la mácula de la persona con estrabismo. Los prismas no corrigen la posición de los ojos, ni rehabilita la musculatura. Tan solo ayudan a aliviar los síntomas para que el paciente pueda ver correctamente. El prisma, se puede incorporar directamente en la graduación de las gafas o adherirse como una pegatina sobre la lente, lo que se conoce como prismas de Fresnell.
3. Tratamiento con inyecciones de toxina botulínica.
Esta es otra alternativa adecuada tanto para adultos como para niños. Se aplica sobre aquellos músculos que presentan una excesiva actividad debido a que su músculo antagonista está paralizado o ha perdido fuerza. Esta toxina, inyectada en dosis pequeñas, tiene la capacidad de paralizar los músculos de forma temporal. En el caso del estrabismo el efecto duraría unos meses. Tiempo suficiente para que la función de ese músculo se recupere hasta restablecerse la posición normal de los ojos. En los adultos, se aplica con anestesia tópica y en los niños se recomienda anestesia general debido a su falta de colaboración.
Tratamiento ambulatorio
Es un tratamiento ambulatorio en ambos casos y en un par de horas el paciente puede regresar a casa. Hasta el momento, se ha comprobado que la toxina botulínica es más eficaz en niños que presentan desviaciones horizontales (endotropía o exotropía). Pero también da buenos resultados en adultos con leves desviaciones en sus primeras fases. El efecto de las inyecciones tiene lugar a partir del 2º día hasta unos 10 días después.
En este plazo de tiempo, el paciente percibirá una desviación hacia el lado contrario a como se encontraba antes del tratamiento. Es decir, si en su estrabismo desviaba un ojo hacia dentro, notará que tras la inyección desvia hacia fuera. También puede presentarse una ptosis o caída del párpado y en algunos casos también se da una desviación vertical del ojo. Estos efectos suelen dar lugar a visión doble, pero todos ellos son transitorios y desaparecerán a partir del transcurso de un mes.
4. Cirugía de los músculos extraoculares
En el caso de los adultos, la intervención se puede realizar con
anestesia local ya que no es una cirugía demasiado compleja. Tampoco es una intervención que requiera demasiado tiempo. En esta
cirugía se operan los
músculos oculomotores, que son los responsables del movimiento del globo ocular. La mayor dificultad de esta operación reside en la
precisión que debe tener el cirujano para lograr mover los músculos en una cantidad exacta para que eliminen la desviación.
La operación de estrabismo consigue eliminar o reducir la visión doble. También ayuda a mejorar el paralelismo de los ojos, disminuir la fatiga visual y también contribuye a un cambio estético que facilita las relaciones interpersonales.
Riesgos en la operación de estrabismo
Como cualquier intervención invasiva, esta operación no está exenta de riesgos que el paciente debe conocer, aunque sean muy poco frecuentes.
En este tipo de cirugías las complicaciones más comunes son las hiper o hipocorrecciones. Esto no significa que no se pueda corregir toda la desviación o que la desviación se invierta hacia el otro lado. Sucede muy raramente, en especial cuando se usa anestesia tópica, pues se puede comprobar en el mismo quirófano. También puede producirse alguna pequeña hemorragia que se soluciona in situ, algún quiste o cicatriz en la conjuntiva o la visión doble tan temida. Esta última también es rara pues se puede ir resolviendo durante la intervención con la colaboración del propio paciente. Por lo general se trata de una intervención muy segura.
Postoperatorio de la cirugía de estrabismo
Inmediatamente después de la cirugía, el paciente sentirá molestias en el ojo o los ojos. Esto es a causa de la manipulación de los tejidos extraoculares y por la irritación que provocan las gotas. Además, se presentará una inflamación de los tejidos perfectamente normal por la aplicación de povidona para desinfectar la zona y puntos en la conjuntiva. Los síntomas frecuentes son la sequedad ocular, la sensación de tener un objeto extraño metido en el ojo, lagrimeo, tirantez y en algunos casos visión doble.
Estos síntomas irán desapareciendo con el tiempo. Los pacientes podrán retomar su rutina al cabo de unos 3 días, aunque es muy probable que durante la primera semana tenga necesidad de permanecer con los ojos cerrados. Los puntos son reabsorbibles al cabo de 15 días. Durante ese tiempo el paciente tendrá una leve molestia de cuerpo extraño. El ojo permanecerá enrojecido durante 3 semanas o un mes y habrá que utilizar colirios específicos todo el mes.
Especialistas en estrabismo / estrabología
El estrabismo en niños y adultos puede y debe de ser estudiado en cualquier momento y edad. Una buena salud visual está relacionada con una mayor calidad de vida a todos los niveles.
El Dr. Juan García de Oteyza. Ponencia Estrabología
Para un estudio exhaustivo de estrabismo en niños y adultos así como un tratamiento personalizado, puede solicitar una visita en la
Clínica García de Oteyza. Contamos con doctores oftalmólogos y cirujanos con gran experiencia y reconocimiento internacional en estrabología.
También puedes contactarnos en el teléfono 93 418 67 89 o en
info@garciadeoteyza.es. También puedes reservar una cita directamente desde nuestro apartado web de contacto.
por Clínica García de Oteyza | Oct 8, 2018 | Noticias, Posts
El último fin de semana de septiembre se celebró en la ciudad de Granada el 94 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología con una amplia participación por parte de los Dres. García de Oteyza. Un éxito de congreso para la Clínica García de Oteyza de Barcelona.
En primer lugar, se celebró la VI Reunión de la Asociación de Jóvenes Oftalmólogos Españoles (AJOE), que obtuvo una gran aceptación y participación por parte del público asistente. Una reunión especial para el Dr. Gonzalo García de Oteyza quién presidió por última vez la sesión de jóvenes tras tres años como Presidente.
Un gran congreso para la Clínica García de Oteyza
«Los jóvenes somos el futuro de la oftalmología de este país»
En palabras del Dr.: ”Los jóvenes somos el futuro de la oftalmología de este país y es por ello que la AJOE ha cobrado tanta importancia en los últimos años. Por ello, estoy especialmente orgulloso de haber formado parte del crecimiento de esta asociación.” La mesa de estrabismo que dirigió durante esta reunión consiguió reunir a jóvenes oftalmólogos y también a numerosos ex –Presidentes de la Sociedad Española de Estrabología, entre los cuales se encuentra el Dr. Juan García de Oteyza, demostrando la calidad e interés de la mesa.
A continuación el curso de actualización dirigido por ambos doctores sobre visión binocular normal y anormal atrajo a una cantidad de público muy poco frecuente para este tipo de cursos. La sala estuvo llena en todo momento y los asistentes mostraron su entusiasmo por la calidad del mismo tras su finalización.
La Junta Directiva de la Sociedad Española de Oftalmología otorga un premio – beca al Dr. Gonzalo García de Oteyza
Como guinda del congreso, la tarde del viernes 28 de septiembre, el Dr. Gonzalo García de Oteyza tuvo el gran honor de recibir de manos de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Oftalmología, la beca de estancia en el extranjero que otorga esta Sociedad. Se trata de un premio de mucho prestigio puesto que se haya basado en los méritos académicos de los postulados. En este caso nuestro doctor recibió orgulloso este reconocimiento lo que le permitirá seguir realizando trasplantes de córnea en México.
Sin duda, este 94 Congreso de la SEO ha sido un gran empujón para la Clínica García de Oteyza para seguir mejorando y contribuir al bienestar de todos sus pacientes.
Clínica García de Oteyza – Oftalmólogos Barcelona | www.garciadeoteyza.es
por Clínica García de Oteyza | Sep 26, 2018 | Estrabismo, Noticias, Posts, Sin categorizar
Nos complace informaros que del 26 al 29 de septiembre se celebra el 94º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología en el que los doctores de nuestra clínica, el Dr. Juan García de Oteyza y el Dr. Gonzalo García de Oteyza participarán activamente. Esta edición se celebrará en la ciudad andaluza de Granada.
El congreso SEO (Sociedad Española de Oftalmología) es, sin duda alguna, la reunión referente sobre oftalmología más importante en España. En éste participan los oftalmólogos más reconocidos a nivel internacional según su especialidad. Durante estos días se imparten conferencias, cursos especiales y comunicaciones libres, casos clínicos y avances de investigación de todas las sub-especialidades.
La participación de los doctores García de Oteyza en el 94º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología el viernes 28 de septiembre de 2018
El Dr. Gonzalo García de Oteyza es actualmente el presidente de la Asociación de Jóvenes Oftalmólogos Españoles. Presidirá la VI reunión oficial que se celebrará el viernes por la mañana. Durante esta reunión, presidirá el concurso de videos quirúrgicos de los mejores trucos o maniobras quirúrgicas que mandaron los residentes y adjuntos jóvenes. Seguidamente, moderará la mesa de estrabismo. En este se abordarán temas como la ambliopía anisometrópica, la endotropia congénita, la exotropia intermitente o la parálisis del cuarto par. En esta reunión satélite de la Sociedad Española se reúnen unos 300 jóvenes en una de las sesiones más interactivas y entretenidas de todo el congreso.
Por otra parte y como agenda importante, el Dr. Juan García de Oteyza junto al Dr. Gonzalo García de Oteyza dirigirán un curso de actualización sobre Estrabismo y Visión Binocular. «Visión binocular normal y anormal. Su estudio y posibilidades terapéuticas». Se trata de un curso de actualización para aquellos que se inician en el estrabismo y quieren conocer las peculiaridades de la sensorialidad en el estrabismo. Un tema muy complejo pero que el Dr. Juan García de Oteyza domina y sabe explicar perfectamente a todos los alumnos del curso.
Por último, el Dr. Gonzalo García de Oteyza hablará durante una comunicación libre sobre uno de los temas más nuevos que está realizando en el Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva de la Asociación para evitar la Ceguera en México. Como es el trasplante de Bowman para queratoconos avanzados asistido por láser de femtosegundo.
La Clínica García de Oteyza en el Congreso
Con esta agenda, la Clínica García de Oteyza acude una vez más, activamente, con sus doctores referentes a un nuevo congreso durante este año 2018. Siempre aportando su gran experiencia dentro de sus especialidades.
Todo el programa del 94º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología lo podéis encontrar haciendo clic aquí
www.garciadeoteyza.es | Clínica Oftalmológica García de Oteyza de Barcelona
